輔助生殖技術(shù)是指采用醫(yī)療輔助手段使不育夫婦妊娠的技術(shù)，可分為人工授精和體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)兩大類。

　　試管嬰兒就是使用該技術(shù)的體外受精———胚胎移植方法生育的嬰兒。世界首例試管嬰兒的誕生被譽(yù)為繼心臟移植成功后20世紀(jì)醫(yī)學(xué)界的又一奇跡，激發(fā)了全球許多國家研究這一高新技術(shù)的熱潮。

　　主要方法

　　人工授精

　　人工授精是以非性交方式將精子置入女性生殖道內(nèi)，使精子與卵子自然結(jié)合，實(shí)現(xiàn)受孕的方法。人類最早一例成功的人工授精治療是JohnHunter于1790年為嚴(yán)重尿道下裂患者的妻子進(jìn)行的配偶間人工受精。至今雖已200多年，但仍是常用的有效有助孕技術(shù)。由于精液來源不同，人工授精分夫精人工授精和供精人工授精。兩者適應(yīng)證不同。

　　AIH治療:

　　（1）性交障礙;

　　（2）精子在女性生殖道內(nèi)運(yùn)行障礙;

　　（3）少、弱精癥。

　　AID治療:

　　（1）無精癥;

　　（2）男方有遺傳疾病;

　　（3）夫妻間特殊性血型或免疫不相容。實(shí)施AID治療時，供精者須選擇身體健康，智力發(fā)育好，無遺傳病家族史的青壯年。還須排除染色體變異、乙肝、丙肝、淋病、梅毒，尤其是艾滋病（HIV）。血型要與受者丈夫相同。供精精子應(yīng)冷凍6個月，復(fù)查HIV陰性方可使用。因HIV的感染有6個月左右的潛伏期，此時診斷不易確定，所以供精精子一般應(yīng)從精子庫獲取。

　　不論實(shí)施AIH還是AID治療，受精前精子都須進(jìn)行優(yōu)選誘導(dǎo)獲能處理，這對宮腔內(nèi)授精或體外授精，更是一項(xiàng)重要的常規(guī)技術(shù)。其作用是去除含有抑制與影響受精成分的精漿，激活誘導(dǎo)精子獲能。自然受精中，精子是在穿過宮頸粘液及在輸卵管內(nèi)停留等候卵子的過程中實(shí)習(xí)上述變化的。臨床處理，則采用離子洗滌與用成分相似于輸卵管液的授精培養(yǎng)液培養(yǎng)相結(jié)合的方法完成，具體有精子上游法和Percoll梯度離心法。前法較簡單，但精子回收率低，少、弱精者宜用后法。授精時間應(yīng)根據(jù)術(shù)前對女方的排卵監(jiān)測、選在排卵前48h至排卵后12h之間進(jìn)行。授精部位目前常用的是將精子注入宮頸，或在嚴(yán)格無菌措施下注入宮腔。

　　體外受精-胚胎移植（IVF-ET）

　　該技術(shù)是將從母體取出的卵子置于培養(yǎng)皿內(nèi)，加入經(jīng)優(yōu)選誘導(dǎo)獲能處理的精子，使精卵在體外受精，并發(fā)育成前期胚胎后移植回母體子宮內(nèi)，經(jīng)妊娠后分娩嬰兒。由于胚胎最初2天在試管內(nèi)發(fā)育，所以又叫試管嬰兒技術(shù)。

　　2.1IVF-ET的建立這得先從美籍華人科學(xué)家張明覺的開拓性研究說起。張明覺早年受教國內(nèi)，1945年開始在美國做兔子體外授精實(shí)驗(yàn)，歷經(jīng)5年未獲得成功。但他把從兔子子宮內(nèi)回收到的受精卵移植進(jìn)別的兔子子宮內(nèi)，卻能借腹懷胎生下幼兔。經(jīng)過刻苦的深入研究，張明覺推測，在體內(nèi)受精的精子，一定是在輸卵管內(nèi)等候卵子的過程中，完成了激活自身的某種生理變化，所以能使卵子受精。并用實(shí)驗(yàn)證實(shí)了上述推測。同年澳大利亞學(xué)者Austis也在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)相同現(xiàn)象，稱之為精子獲能（spermcapacitation）。國際生物學(xué)界將二人的研究成果命名為“張·奧斯汀”原理。張覺民認(rèn)為，20世紀(jì)50年代以前，體外授精不能成功的原因是采用的精子都未經(jīng)激活獲能。于是他認(rèn)真研究了使精子在體外活化獲能的方法后，在1959年與科學(xué)家Pincus合作研究中，果然成功地實(shí)現(xiàn)了兔子的體外受精和胚胎移植，為人類IVF-ET的建立奠定了基礎(chǔ)。1970年，英國胚胎學(xué)家Edwards與婦產(chǎn)科醫(yī)生Steptoe合作，開始了人類的體外受精與胚胎移植研究。1977年，他們?nèi)〕鲆蜉斅压茏枞挥幕颊週esley的卵子與丈夫的精子行體外授精后，將發(fā)育的胚胎移植回Lesley的子宮內(nèi)。1978年7月25日，Lesley終于分娩了世界上第一例試管嬰兒LouiseBrown。至此人類IVF-ET技術(shù)正式建立。1985年4月和1986年12月，我國臺灣、香港先后誕生了兩地的首例試管嬰兒。1988年3月10日，大陸的首例試管嬰兒也在北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院張麗珠教授領(lǐng)導(dǎo)的生殖中心誕生。當(dāng)今國際上采用的助孕新技術(shù)多數(shù)是從IVF-ET衍生出來的。

　　2.2適應(yīng)證（1）輸卵管堵塞。（2）子宮內(nèi)膜異位伴盆腔內(nèi)粘連或輸卵管異常，使精子在盆腔內(nèi)被巨嗜細(xì)胞吞噬。（3）男性輕度少精、弱精癥。（4）免疫性不育、抗精子抗體陽性。（5）原因不明的不育。

　　2.3控制性超排卵與卵泡監(jiān)測按自然周期取卵，一次周期只能得到一個卵。為了提高妊娠

　　率，目前在IVF-ET技術(shù)中，多采用控制性超排卵法，即選用人類促性腺激素，增強(qiáng)與改善卵巢功能，使一次周期能有多個卵泡發(fā)育，回收多個卵供受精。以獲得較多供移植的胚胎。但促超排卵法有時會有卵泡早熟、質(zhì)量差的情況。1991年，中山醫(yī)大第一附屬醫(yī)院用下丘腦促性腺激素激動劑（GnRH-a）的噴鼻劑Buserelin進(jìn)行降調(diào)節(jié)，聯(lián)合應(yīng)用促性腺激素，使優(yōu)勢卵泡數(shù)明顯增加 。在實(shí)施促超排卵過程中，須用陰道B超掃描監(jiān)測卵泡發(fā)育數(shù)目、大小，同時監(jiān)測尿LH及血內(nèi)激素變化，以便適時調(diào)整用藥、正確估算取卵時間，并盡量使黃體與內(nèi)膜功能、妊娠發(fā)生及妊娠維持相適應(yīng)。

　　2.4取卵我院用B超引導(dǎo)經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)取卵。此法不需麻醉切口，也不經(jīng)過膀胱，避免了尿液對精子的傷害，優(yōu)于用腹腔鏡或B超引導(dǎo)經(jīng)腹取卵的方法。

　　2.5體外授精將取到的卵泡液注入培養(yǎng)皿，肉眼快速辨認(rèn)含卵細(xì)胞及其外周的透明帶、放射冠的卵冠丘復(fù)合物。在解剖鏡下確認(rèn)有卵細(xì)胞存在后，置入CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)4～8h，再根據(jù)復(fù)合物的形態(tài)變化判斷選擇成熟卵細(xì)胞，按每卵配10～20萬個精子的比例，投入經(jīng)過洗滌優(yōu)選已誘導(dǎo)獲能的精子，授精后16～18h觀察情況，將受精卵移入培養(yǎng)試管/皿內(nèi)培養(yǎng)。

　　2.6胚胎移植于取卵后48h，胚胎發(fā)育成2～8個細(xì)胞階段或在取卵后72h胚胎發(fā)育至8～16個細(xì)胞時植入子宮。后者較符合自然受精胚胎進(jìn)入子宮的時間，且在傳統(tǒng)體外培養(yǎng)條件下，只有最健康的胚胎才能活到3天，故移植成功率高。有報(bào)道，應(yīng)用共培養(yǎng)術(shù)，可使胚胎培養(yǎng)至囊胚期再移植，妊娠率高達(dá)50% 。一次移植的胚胎數(shù)以2～3枚為宜。因?yàn)樵黾优咛ヒ浦矓?shù)，妊娠率雖呈不按比例的增加，但多胎率也會隨之增加，經(jīng)對幾組移植1～6胎資料的比較 ，其中以移植3個胚胎的妊娠率相對較高，而多胎率相對較低。

　　2.7胚胎凍融不僅AID治療的精子需要凍融，在IVF-ET中由于促超排卵的應(yīng)用，一次周期回收的卵泡，經(jīng)受精發(fā)育的胚胎，移植后會有剩余也需要冷凍儲存，如移植失敗，就可在下個自然周期或HRT周期移植，以提高一次取卵的妊娠率。另外遇到患者因促超排卵引發(fā)的卵巢刺激綜合征，為了防止妊娠加重病情，也可將胚胎凍存，留待以后移植用。胚胎凍存的機(jī)制是，超低溫可抑制細(xì)胞的新陳代謝，使生命進(jìn)入休眠狀態(tài)而保存下來。保存溫度為-196℃，保存裝置為以液氮作致冷源的液氮罐，但在胚胎的冷凍和升溫復(fù)蘇過程中，當(dāng)經(jīng)過0℃～60℃這一溫區(qū)時，如降溫過快，細(xì)胞內(nèi)液中的水分又會很快結(jié)冰，因?yàn)轶w積膨脹而漲破細(xì)胞膜，造成細(xì)胞死亡;如降溫過慢，細(xì)胞外液中的水分會先結(jié)成細(xì)小冰晶，使外液的滲透壓升高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液中的水分向外滲透，溶質(zhì)濃度相對升高，從而引起細(xì)胞蛋白質(zhì)的分解變性，細(xì)胞一樣難逃死亡厄運(yùn)。因此在胚胎的凍融中，必須選擇合適的降溫與升溫速度，并借助于某些具有既能減少細(xì)胞內(nèi)的冰晶形成，又能延緩細(xì)胞外液中溶質(zhì)濃

　　度升高的冷凍保護(hù)劑的作用，才能使胚胎安全地實(shí)現(xiàn)凍存或復(fù)蘇。目前常采用的方法是慢速凍快速復(fù)溫法。精子凍藏的機(jī)制和凍融的原理一如上述。

　　2.8胚胎移植后監(jiān)測移植后14天驗(yàn)晨尿HCG陽性為生化妊娠，顯示胚胎植入和發(fā)育正常。移植4～6周腹部B超查到胎囊、胚胎和心管搏動為臨床妊娠。

　　2.9胚胎移植合并癥主要有流產(chǎn)、宮外孕、多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。

　　2.10妊娠率目前為25%～35%。隨著對影響妊娠成功因素的深入研究和相應(yīng)技術(shù)環(huán)節(jié)的改進(jìn)，預(yù)期IVF-ET妊娠率還會提高。

　　卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）

　　這一技術(shù)是在針對男性精子數(shù)量不足，功能異常導(dǎo)致受精障礙所采取的體外受精的微滴法、透明帶部分切除法及透明帶下授精等方法基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。1992年P(guān)alerme等報(bào)道了用該技術(shù)授精的首例試管嬰兒誕生。該技術(shù)又稱第二代試管嬰兒，其操作方法是，不用進(jìn)行精子的誘導(dǎo)獲能處理，只須選擇一個形態(tài)正常，緩慢運(yùn)動的精子先予以制動。方法用注射針擠壓精子尾部，稍微擦破細(xì)胞質(zhì)膜，誘導(dǎo)精子從擦破點(diǎn)釋放精子細(xì)胞質(zhì)體因子激活卵細(xì)胞，卵細(xì)胞的激活對ICSI的正常受精至關(guān)重要 ，接著按尾先頭后的順序吸精子放入注射針，再通過顯微操作，將精子注入卵胞漿內(nèi)，即完成受精。其他技術(shù)環(huán)節(jié)同于常規(guī)IVF-ET。對精道不通的患者可進(jìn)行附睪穿刺，如吸出物中無精子，則從睪丸取活組織分離精子，或取精細(xì)胞激活后使用。適應(yīng)證為:嚴(yán)重少、弱畸精癥、輸精管阻塞、先天性雙側(cè)輸精管缺如以及輸精管結(jié)扎后子女傷亡，吻合輸精管失敗或無法吻合者。ICSI是治療男性不育的有效方法，但目前研究揭示，嚴(yán)重少、弱精癥是由染色體鑲嵌型異常引起，先天性雙側(cè)輸精管缺如則常與囊性纖維膜傳導(dǎo)基因突變有關(guān)，兩者都是遺傳病 ，對這兩種患者治療前應(yīng)告知遺傳風(fēng)險，妊娠后需進(jìn)行詳細(xì)產(chǎn)前診斷，有異常須終止妊娠，或在胚胎移植前進(jìn)行遺傳學(xué)診斷（PGD），篩選優(yōu)質(zhì)胚胎移植。

　　胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）

　　此法也稱第三代試管嬰兒，指在IVF-ET的胚胎移植前，取胚胎的遺傳物質(zhì)進(jìn)行分析，診斷是否有異常，篩選健康胚胎移植，防止遺傳病傳遞的方法。檢測物質(zhì)取4～8個細(xì)胞期胚胎的1個細(xì)胞或受精前后的卵第一、二極體。取樣不影響胚胎發(fā)育。檢測用單細(xì)胞DNA分析法，一是聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），檢測男女性別和單基因遺傳病;另一種是熒光原位雜交（FISH），檢測性別和染色體病。早在1964年Edwards就提出了PGD的思想。1989年HandysideAH首先將PGD成功應(yīng)用于臨床 ，用PCR技術(shù)行Y染色體特異基因體外擴(kuò)增，將診斷為女性的胚胎移植入子宮獲妊娠成功。開初的PGD都是用PCR或FISH檢測性別，選女性胚胎移植，幫助有風(fēng)險生育血友病A、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等X連鎖遺傳病后代的夫婦妊娠分娩出一正常女嬰。但按遺傳規(guī)律，此法無疑否定健康男孩的出生，而允許攜帶者女孩繁衍，并不能切斷致病基因的傳遞。1992年，美國首先報(bào)道用PCR檢測囊性纖維成功，并通過胚胎篩選，誕生了健康嬰兒。之后，α-1-抗胰島素缺乏癥、家庭黑?性癡呆、色素沉著視網(wǎng)膜炎等多種單基因遺傳病的PGD檢測方法建立，PGD進(jìn)入對單基因遺傳病的檢測預(yù)防階級。1993年以后，由于晚婚晚育使大齡產(chǎn)婦人數(shù)增多，而45歲以上的婦女染色體異常率高、自然妊娠容易分娩18-3體和21-3體愚型兒，于是PGD的工作熱點(diǎn)轉(zhuǎn)向了對染色體病的檢測預(yù)防，檢測用FISH。由于取樣多用第一極體，篩選出的為未授精卵，須進(jìn)行單精子胞漿內(nèi)注射，待培養(yǎng)發(fā)育成胚胎后移植。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中途停止發(fā)育的胚胎，其染色體異常率達(dá)70% ，所以選擇染色體正常的胚胎移植，還能提高IVF-ET的成功率 。從理論上講，凡能診斷的遺傳病，應(yīng)該都能通過PGD防止其傳遞，但限于目前的技術(shù)條件，PGD的適應(yīng)證還有一定的局限。優(yōu)生是世界共同關(guān)注的問題，隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展和更多遺傳病基因被確定，相信一些準(zhǔn)確、安全的遺傳診斷技術(shù)會不斷出現(xiàn)，PGD技術(shù)會日趨完善，更好的造福人類。

　　贈卵IVF-ET

　　該技術(shù)最早由Trounson等于1983年報(bào)道首例妊娠成功。

　　適應(yīng)證為:

　　（1）卵巢功能衰竭或無卵巢。

　　（2）女方有遺傳性疾病或染色體異常。

　　對贈卵人的選擇應(yīng)符合:

　　（1）年齡小于35歲，曾生過一胎。

　　（2）無家族遺傳病史、精神病，排除乙肝、丙肝及性傳播疾病，特別是HIV陽性者。

　　（3）智力、外貌良好。

　　（4）血型與受者相符。

　　與常規(guī)IVF-ET相比，技術(shù)上供卵IVF-ET要增加兩個重要環(huán)節(jié)

　　（1）須將受者和供者的月經(jīng)周期調(diào)整同步。方法是，對無卵巢功能的患者，于供者預(yù)計(jì)月經(jīng)來潮前3～5天先進(jìn)行類固醇激素替代治療（HRT），促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜產(chǎn)生周期變化，具備接受胚胎著床能力，并誘導(dǎo)內(nèi)源性LH峰和子宮內(nèi)膜雌激素受體的產(chǎn)生、改善機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境。對有卵巢功能的患者，先用促性腺激素釋放激素類似物或增強(qiáng)劑GnRH-A降調(diào)節(jié)后再用HRT治療。在HRT治療周期中，須進(jìn)行血清激素測定、子宮內(nèi)膜活檢、B超多普勒監(jiān)測、了解子宮內(nèi)膜容受性 ，以調(diào)整給藥量，使子宮內(nèi)膜具有良好容受性。（2）維持妊娠。贈卵與患者丈夫的精子進(jìn)行體外授精發(fā)育和胚胎移植后患者后，須漸增HRT給藥。以維持妊娠，直至受者自身胎盤功能建立為止。贈卵IVF-ET妊娠率較高，有的資料報(bào)道達(dá)44.9% 。除了治療適應(yīng)證患者外，還能為研究胚胎、子宮內(nèi)膜、類固醇激素的相互作用提供人類模型，臨床應(yīng)用前景廣闊。

　　第三方輔助生殖

　　用于子宮切除術(shù)后或子宮破裂及子宮嚴(yán)重粘連患者。第三方輔助生殖技術(shù)原理與供卵IVF-ET相同、但供卵者為患者，受者為第三方輔助生殖者。因觀念意識原因、國內(nèi)目前對此技術(shù)尚未認(rèn)同。